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20/08/2012 - 17h19min - Atualizado em 20/08/2012 - 17h19min

Coqueluche, uma doença em ascendência

Longe de ser uma doença “inocente” a coqueluche das crianças menores de 1 ano de idade exigiam internação em 8% dos casos e apresentava uma letalidade de 1%.

Silas A. Rosa (*)

A coqueluche foi, até a década de 1970, uma doença tipicamente infantil e muito prevalente. Era também chamada de “tosse comprida” não só porque as crianças afetadas apresentavam prolongados episódios de tosse, como porque o curso da doença era longo durando alguns meses. A doença era tão comum que o médico nem era necessário para o diagnóstico: todas as avós e tias mais velhas eram capazes para reconhecer a doença. A criança apresentava uma fase inicial com muito catarro, em tudo igual a um resfriado comum, e depois de 10 a 20 dias vinha a fase que os médicos chamam de paroxística, em que a tosse era a principal manifestação na sua forma característica: episódios prolongados de tosse com a criança ficando roxinha e que terminavam com um guincho característico. Longe de ser uma doença “inocente” a coqueluche das crianças menores de 1 ano de idade exigiam internação em 8% dos casos e apresentava uma letalidade de 1%.

Com o advento das vacinas e graças a sua aplicação sistemática em quase todo o mundo a coqueluche tornou-se rara após a década de 90, inclusive no Brasil. A vacina da coqueluche é dada junto com a vacina da difteria (D) e tétano (T). Como a doença também é chamada de Pertussis (P), esta vacina combinada das três doenças tem a designação de DTP. A DTP é aplicada em três doses no segundo, quarto e sexto meses de vida conferindo boa imunidade, em regra, alguns dias após esta terceira dose. Portanto, o que explica o desaparecimento da doença nem é tanto um fenômeno individual de cada criança, mas o uso sistemático da vacina que interrompeu a circulação da bactéria. Duas doses de reforço da vacina são dadas com 15 meses de vida e 4 a 6 anos.

Sabemos que estas vacinas não conferem uma imunidade definitiva e após 10 anos da última aplicação o vacinado já corre o risco de adquirir a infecção e desenvolver a doença. Portanto, a cada dez anos seria necessária uma nova dose de reforço para manter a imunidade. Ocorre que a vacina contra coqueluche usada a rede pública não pode ser dada após 7 anos de idade, porque induz com uma freqüência inaceitável eventos adversos no vacinado, o que não ocorre com a vacina do tétano (T) e da difteria dada em uma dose menor (d). Porisso é que a cada dez anos todas as pessoas tomam um reforço composto pela vacina de difteria e tétano, denominada dT, sem o componente pertussis. Portanto, adolescentes, jovens e adultos mantêm-se protegidos contra a difteria e tétano e não contra coqueluche. Este fato fez com que algumas pessoas destes grupos etários contraíssem coqueluche e a prevalência da doença no mundo inteiro tem aumentado.

Não é fácil para os médicos atualmente fazerem o diagnóstico desta doença, que outrora era feito até pelas avós. Isto decorre de três fatos. Os médicos formados nas últimas duas décadas tiveram muito pouca oportunidade de assistir doentes com coqueluche e, conseqüentemente, não estão habituados ao diagnóstico clínico. O segundo fato é que o diagnóstico laboratrial é sofisticado e não é feito na maioria das cidades.O terceiro fato é que a coqueluche do adulto não tem aquele cotejo sintomático das crianças, que apresentavam os paroxismos de tosse. No adulto ocorre uma tosse incaracterística por tempo prolongado, confundindo-se com uma doença alérgica ou um resfriado prolongado.

Nada disso teria muita importância porque entre adolescentes e adultos a coqueluche sempre evolui para a cura, não apresentando a gravidade que a doença tem entre criancinhas pequenas. Porém, o ressurgimento da doença entre adultos aumentou a circulação da bactéria e, em conseqüência disso, crianças com até seis meses de vida, que ainda não receberam suas três doses, começaram a ficar expostas à transmissão dos adultos que com elas convivem (mães, pais, irmãos adolescentes, babás, avós, etc.). Em todo o mundo se observa uma crescente incidência de criancinhas com coqueluche no primeiro semestre de vida, quando a doença é mais grave. Dispomos de várias estatísticas que comprovam este fato e citamos uma: na Califórnia, em 2010, foram notificados 5658 casos de coqueluche, dos quais 89% ocorreram em crianças menores de 6 meses de idade, com 8 mortes.

Os laboratórios de pesquisa, refletindo esta preocupação, desenvolveram uma vacina contra coqueluche para ser tomada depois dos sete anos de idade. Esta vacina, conhecida como dTpa, ou tríplice do adulto já está disponível nas clínicas privadas de vacinação e temos a firme convicção que um dia estará disponível na rede pública brasileira. Portanto, o ideal seria a administração a cada dez anos desta vacina.

Conhecida como estratégia cocooning (ou estratégia casulo) propõe-se vacinar a gestante com a dTpa, após a vigésima semana de gestação, ou a puérpera, logo após o parto, com a intenção de impedir que a mãe suscetível, principal foco de contaminação do bebê, adquira a doença e contamine seu filho nos primeiros meses de vida. A mesma medida é preconizada para todos os contactantes do bebê (pai, irmãos, cuidadores, etc.). Além desta proteção comunitária a administração desta vacina para mulheres em idade fértil e durante a gestação leva-as a produzirem anticorpos que passam pela placenta e protegem os bebes que nascem até completarem dois meses e iniciarem a sua própria vacinação.

(*) Silas A. Rosa é médico formado na USP em 1972, com título de especialista em Pediatria pela AMB e SBP, mestre em Biologia Experimental, Professor de Pediatria das Faculdades São Lucas e Fimca e representante da SBIm (Sociedade Brasileira de Imunizaçaões) em Rondônia.

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